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妇产科血管性介入治疗

    妇产科血管性介入治疗,是介入放射学在妇产科的具体应用,是在医学影像设备的指导下、结合临床治疗学的原理、通过导管等器械对妇产科疾病进行的一系列治疗技术。由于介入放射学在疾病诊疗方面有着内科学、外科学所不及的优势,国际上已将其列为与内科、外科治疗学并驾齐驱的第三大治疗学科。目前,血管性介入已应用于多种妇产科疾病的治疗,取得一定的效果,并获得广泛的关注。

    应用范围和临床疗效
  经过20余年的探索,尤其是近十年的研究,介入治疗在妇产科中的应用范围越来越广,目前主要应用于各种妇科恶性肿瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌病、产后出血和异位妊娠等的治疗,部分获得肯定的临床疗效,部分尚在探索之中。
  1、介入治疗应用于妇科恶性肿瘤的目的有4点:

      (1)缩小或消除癌灶使临床分期逆转,为手术治疗创造机会,提高生存质量;

      (2)降低肿瘤组织学分级,消灭癌灶周围的微小转移灶,提高生存率;

      (3)晚期癌瘤的姑息治疗;

      (4)癌灶出血的止血。

                 

                    妇科肿瘤介入治疗摄片 A               妇科肿瘤介入治疗摄片 B

    介入治疗的术式根据不同的目的采用的术式不尽相同,总的来说有一次性的动脉灌注化疗/栓塞术、持续/间断性的灌注化疗术(动脉导管药盒植入),靶血管的选择根据肿瘤的部位及侵犯器官的不同,选择相应的血管,如子宫动脉、髂内动脉、卵巢动脉、肠系膜下动脉、肝动脉等,化疗药物的选择不同于静脉化疗有其自身的特点,应遵循动脉化疗的用药原则。

(1).子宫颈癌:在妇科恶性肿瘤中,子宫颈癌的介入治疗研究内容较为丰富,积累的病例较多。

    综合文献报道应用介入治疗后有效率达71%~84%。对于60%~74%的Ⅲ期患者和45%的Ⅳ期患者介入后可手术,49%在介入后免除了放疗,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的5年生存率分别为100%、60 5%、63 5%。Ⅲb期在介入后加手术和/或放疗的4年疾病缓解率为75%,明显高于单纯放疗组的43%。

 (2).子宫内膜癌:子宫内膜癌介入治疗研究的文献极少,目前还是在探讨阶段。由于认为子宫内膜癌对化疗尤其是全身化疗不敏感,从而忽视了对子宫内膜癌化疗的系统研究。但事实上,化学抗癌药物治疗子宫内膜癌已经取得了令人振奋的成绩,尤其在子宫内膜癌的动脉化疗方面成绩更令人鼓舞。在介入治疗后的子宫内膜癌灶标本组织学检查发现癌巢消失,细胞呈变性、坏死样变化,残存的癌细胞分级降低,被增生的纤维组织包裹,并有淋巴细胞增生。不同组织学类型的癌细胞,如高中分化子宫内膜样腺癌、腺鳞癌、透明细胞癌等均可见到完全坏死的情况。

(3).滋养细胞肿瘤:主要应用于难治性病例和转移灶的处理及滋养细胞肿瘤所致获得性盆腔动静脉瘘的诊治。文献报道动脉灌注化疗对于初治者其治疗反应率近100%,而在既往有过盆腔放疗或接受过手术者中,其治疗反应率仅为55%,两组间统计学差异显著。

(4).其他妇科恶性肿瘤:如卵巢癌,主要应用于无法手术的晚期患者或复发病例的治疗,为患者获得治疗机会或延长寿命,提高生活质量。

 

2、妇科良性疾病妇科良性疾病在介入治疗中占有较大的比例。由于其具有微创、安全,并发症少的特点深受患者的欢迎。与妇科恶性肿瘤不同的是,良性疾病的介入治疗一般是一次性的,而且以栓塞为主。因此良好栓塞剂的使用,靶血管的精细栓塞对于疗效具有十分重要的作用。
  (1).子宫肌瘤:子宫肌瘤的介入治疗疗效满意,异常子宫出血减少、症状减轻或消除、月经周期恢复正常、贫血改善,子宫体积减小,3个月时平均减小40%~60%,随着时间推移继续缩小。UAE6个月后,肌瘤体积平均减小46%~78%,12~36个月缩小56%~91%不等。

 

         

             子宫肌瘤介入治疗摄片 A                                子宫肌瘤介入治疗摄片 B

  (2).子宫腺肌病:子宫腺肌病的介入治疗在国内外研究文献较少,最初的报道是误诊为子宫肌瘤的患者行介入治疗效果欠佳再次诊断为子宫腺肌病的病例。目前关于子宫腺肌病介入治疗的病例较少,大部分为个案报道。临床效果主要是:

    1)月经过多:89%的患者在介入治疗后月经量减少大部分患者经治疗后月经量恢复至正常;9%的患者介入治疗后,表现为初潮月经量过少,在6~12个月后月经量有逐渐增多至接近正常量的趋势;2%的患者介入治疗前后月经量无明显改变。

    2)痛经:70%~90%的患者在介入治疗后痛经症状消失或明显减轻,10%~30%的患者痛经虽有改善但仍不满意,而且痛经的改善与栓塞剂的选择和栓塞部位的选择有一定的关系。

    3)不孕:不孕的子宫腺肌病患者在介入治疗后受孕的机会大大增加,到目前为止, ,母婴正常,其余行人工流产或药物流产,其中2例人工流产胚胎组织的遗传学检查未发现畸形。

    4)病理改变:介入治疗后异位于子宫肌层的内膜腺体出现明显的坏死、破裂。(5)弥漫型子宫腺肌病:其疗效比局灶型的效果差,这是因为弥漫型病灶的分布较广且微小,难以完全栓塞。

(3).异位妊娠:在异位妊娠的介入治疗中,目前报道较多的是输卵管妊娠、宫颈妊娠和宫角妊娠的治疗。对输卵管妊娠实施介入治疗,目前还是具有较多的争议,争议的焦点在于其适应证的选择上。对未破裂或出血较少的输卵管妊娠的处理,腹腔镜具有极大的优势和实用价值,而且技术难度小。

    因此有学者认为,介入治疗只适用于多次输卵管妊娠、无法实施手术或腹腔镜治疗的患者。但也有学者认为,介入治疗具有微创、安全、保守治疗成功率高、副作用小、可保留输卵管,对未婚、未育妇女,特别对已切除一侧输卵管的妇女,能最大限度地保留其生育能力。

3、产后出血介入治疗

    在产后出血中的疗效已获得妇产科界的公认,越来越多有条件的医院在难治性产后出血的治疗中首选介入治疗。介入治疗产后出血不仅是在疗效上肯定,而且时间短,副反应小。文献报道产后出血介入治疗组(24例)手术时间30~55min,平均手术时间为39.5min,明显短于产后出血行全子宫切除组(47例)所需时间76.6min。综合文献报道目前介入治疗已经应用于各种疗效的产后出血的患者如:宫缩乏力性产后出血、胎盘因素所致产后出血、软产道裂伤所致产后出血、晚期产后出血等。
4、妇科出血应用介入栓塞技术处理子宫切除术后阴道残端出血以及复杂的盆腔外伤出血,方法简便且效果显著。对部分难治性功能失调性子宫出血患者行子宫动脉DSA造影可发现出血的原因,如内膜基底层与浅肌层之间的微小血管瘤破裂,而血管瘤的栓塞治疗是介入技术的最佳适应证之一。

    并发症和安全性研究妇产科疾病介入治疗的并发症或危险性未获得充分的重视

1、卵巢功能障碍卵巢功能障碍是妇产科介入治疗较为严重的并发症,尤其是在有生育要求的妇女更为严重。

2、术中出血术中出血包括穿刺部位的出血和术中血管破裂。穿刺部位的出血较为严重的是腹膜后的血肿,原因是穿刺部位较高,穿刺的血管缺乏有效的压迫支撑导致腹膜后血肿,由于腹膜后间隙较为隐蔽,往往在患者出现严重的休克症状时才会发现。

    术中血管破裂,主要是子宫动脉主干或分支的破裂出血,其原因与解剖不清、操作不熟练、器械过硬及使用暴力有关,发生率在0 4%~3%。
3、误栓盆腔器官缺血、坏死(下肢麻痹、膀胱坏死、输尿管坏死、坏疽等)罕有发生,但必须高度重视。容易出现子宫动脉输尿管支、膀胱支的栓塞而至输尿管膀胱的坏死。

4、感染妇产科介入治疗后的主要危险可能是延迟出现的严重泌尿生殖系感染,包括子宫内膜炎、子宫积脓、盆腔炎、盆腔脓肿等。因此为减少感染危险,在行妇产科介入治疗时,术中常规使用强效抗生素进行灌注栓塞,并于术后常规应用广谱抗生素预防感染。

 

存在的问题和展望

 (1)在妇科恶性肿瘤的介入治疗中化疗药物的选择、药物临床药代动力学参数、化疗药物应用的最佳配伍、动脉化疗的疗效标准、动脉化疗的疗程确定等。

(2)在妇科良性疾病中子宫肌瘤、子宫腺肌病的最佳适应证的选择、最佳栓塞剂的筛选、中远期疗效的观察、对卵巢功能的影响、对后代的影响等。

(3)异位妊娠中输卵管妊娠介入治疗的适应证、禁忌证等。

(4)介入治疗相关的基础研究。

(5)并发症的防治。

(6)妇产科疾病介入治疗的诊疗规范等问题都需要我们遵循循证医学的研究原则,采取中心、多学科的联合研究,获得科学、严谨的资料,指导临床实践。

 

 
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